INFORMATIONS PERSONNELLES

Vos informations personnelles ne seront utilisées qu'en relation avec ce questionnaire et serviront à vous contacter au besoin

Informations relatives au parent

Prénom

Téléphone

Adresse

Code postal

Nom

Courriel

Ville

Informations relatives à l'adulte DI ou TSA

Prénom

Nom

Âge

Adresse

si différente du parent

Ville

Code postal

DSI ou TSA?

DSI

TSA

N/A

Identification des besoins

1. Avez-vous déjà anticipé que votre enfant quitte la maison?

Oui

Non

2. Êtes-vous intéressé à ce que votre enfant développe des habiletés visant l'acquisition de son potentiel afin d'optimiser son autonomie ?

Oui

Non

3. Votre fils/fille exprime-t-il le désir de vivre ailleurs qu'à la résidence faniliale ?

Oui

Non

4. Cochez les énoncés qui représente le PLUS votre fils/fille :

Fait sa chambre seul

Oui

Non

Se lave sans assistance

Oui

Non

Se prépare de petits repas simples (ex : sandwich)

Oui

Non

Fait des tâches ménagères (vide le lave-vaisselle, poubelles, etc.)

Oui

Non

Fait son lavage

Oui

Non

Reste seul à la maison pour une période de 1 à 3 heures

Oui

Non

Utilise le téléphone par lui-même

Oui

Non

Utilise l'ordinateur par lui-même

Oui

Non

Gère de petites sommes d'argent (argent de poche)

Oui

Non

Se déplace seul en transport en commun

Oui

Non

Fait de menus achats par lui-même (ex: dépanneur, resto, crèmerie, etc.)

Oui

Non

Se rend seul à son milieu de travail

Oui

Non

Est capable d'exprimer un malaise physique (ex: rhume, maux de tête, etc.)

Oui

Non

Exprime ses goûts et ses intérêts

Oui

Non

Exprime son désaccord/son opinion

Oui

Non

Vit une relation amoureuse

Oui

Non

5. Pensez-vous que votre enfant aurait un intérêt pour apprendre à...

Fait sa chambre seul

Oui

Non

Ne sait pas

Se laver sans assistance

Oui

Non

Ne sait pas

Se préparer de petits repas simples (ex : sandwich)

Oui

Non

Ne sait pas

Faire des tâches ménagères (vider le lave-vaisselle, poubelles, etc.)

Oui

Non

Ne sait pas

Faire son lavage

Oui

Non

Ne sait pas

Rester seul à la maison pour une période de 1 à 3 heures

Oui

Non

Ne sait pas

Utiliser le téléphone par lui-même

Oui

Non

Ne sait pas

Utiliser l'ordinateur par lui-même

Oui

Non

Ne sait pas

Gérer de petites sommes d'argent (argent de poche)

Oui

Non

Ne sait pas

Se déplacer seul en transport en commun

Oui

Non

Ne sait pas

Faire de menus achats par lui-même (ex: dépanneur, resto, crèmerie, etc.)

Oui

Non

Ne sait pas

Se rendre seul à son milieu de travail

Oui

Non

Ne sait pas

Être capable d'exprimer un malaise physique (ex: rhume, maux de tête, etc.)

Oui

Non

Ne sait pas

Exprimer ses goûts et ses intérêts

Oui

Non

Ne sait pas

Exprimer son désaccord/son opinion

Oui

Non

Ne sait pas

Vivre une relation amoureuse

Oui

Non

Ne sait pas

Autres éléments :

6. Avec le soutien et les apprentissages nécessaires, croyez-vous qu'Appartenance Drummond peut-être une ressource déterminante dans le développement optimal de l'autonomie de votre fils/fille, devenu adulte ?

Oui

Non

Si OUI, vous estimez qu'Appartenance Drummond est pertinent dans le parcours de votre fils/fille devenu adulte?

Oui

Non

Autre (veuillez précisez)

SI OUI, nous sommes prêts à cheminer (parent(s) et personne adulte vivant avec une DI ou TSA) dans la démarche que propose Appartenance Drummond

Oui

Non

Nom du/des parents

Nom du/des parents

IMPLICATION

7. Est-ce que le projet Appartenance Drummond vous interpelle?

Oui

Non

8. Avez-vous des interrogations non-répondues par rapport à la mission d'Appartenance Drummond?

Oui

Non

Si OUI, lesquelles?

9. Seriez-vous intéressé à vous impliquer auprès de l'organisme?

Oui

Non

Comment pourriez-vous vous impliquer?

MERCI!
Nous vous remercions d'avoir rempli ce questionnaire.

JE SUIS PARENT

Informations relatives au parent

Informations relatives à l'adulte DI ou TSA

Identification des besoins

IMPLICATION

Nous joindre

Confidentialité